اعتلال الشبكية السكري Diabetic Retinopathy

اعتلال الشبكية بسبب مرض السكري  Diabetic Retinopathy

مرض السكر هو مشكلة طبية كبيرة في كافة أنحاء العالم, ويسبب السكر مجموعة من المضاعفات طويلة المدى, والتي لها تأثير على كلا من المريض والمجتمع, حيث يؤثر على الأشخاص المصابين في أكثر سنوات إنتاجهم, وتشمل مضاعفات السكر بالعين شذوذات بالقرنية, المياه الزرقاء glaucoma, وتكون أوعية حديثة للقزحية neovascularization, والساد (المياه البيضاء) cataract, والاعتلالات العصبية neuropathies, وإلى جانب ذلك فإن أكثر المضاعفات انتشارا والأكثر تسبب في حدوث العمى هو اعتلال الشبكية السكري.

1- اعتلال الشبكية السكري:- 

مازال السبب المحدد الذي يسبب اعتلال الشبكية السكري غير واضح, ولكن العديد من النظريات تم افتراضها لشرح مسار المرض وتاريخه.

يبدو أن هرمون النمو يلعب دور في تولد وتقدم اعتلال الشبكية السكري, وقد لوحظ تراجع اعتلال الشبكية السكري عند السيدات اللاتي يحدث لهن نخر للغدة النخامية في النزف التالي للوضع postpartum hemorrhagic necrosis متلازمة شيهان  Sheehan syndrome

لوحظ وجود زيادة تجمع والتصاق كريات الدم الحمراء والصفائح الدموية مما يهيئ لركود بتدفق الدم وحدوث تلف بالطبقة البطانية للشعيرات الدموية وانسداد بؤري لها, ويؤدي ذلك إلى نقص تروية الشبكية, ويؤدي نقص تروية الشبكية لحدوث اعتلال الشبكية السكري

يؤدي مرض السكر إلى حدوث شذوذات بالتحولات الغذائية بالجلوكوز نتيجة لنقص مستوى نشاط الأنسولين, ويعتقد أن زيادة مستوى الجلوكوز بالدم يسبب قصور في بنية ووظيفة الشعيرات الدموية للشبكية, حيث تحدث تمددات وعائية دقيقة microaneurysms نتيجة ضعف بجدران الشعيرات الدموية, وتكون هذه التمددات الوعائية الدقيقة هي أول ما يكتشف من تغيرات في اعتلال الشبكية السكري, كما يسبب تمزق هذه التمددات حدوث نزف بالشبكية retinal hemorrhages والذي قد يكون سطحي نزف له شكل اللهب flame-shaped hemorrhages, أو بالطبقات العميقة للشبكية نزف على شكل بقع و نقط blot and dot hemorrhages 

النفاذية المتزايدة increased permeability للأوعية الدموية ينتج عنها تسرب مواد بروتينية, وهي تظهر أثناء فحص الشبكية كثخانة بالشبكية retinal thickening ونضحات exudates, وعند شمول النزف بقعة الشبكية macula قد يحدث نقص بالرؤية المركزية, كما تكون ودمة بقعة الشبكية التي قد تحدث بسبب زيادة تسرب السوائل بتأثير زيادة مستوى الجلوكوز بالدم - هي أكثر أسباب فقدان الإبصار عند مرضى اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري, كما قد تسبب مضاعفات لحالات اعتلال الشبكية التكاثري.

 

مع تقدم المرض يحدث انسداد للشعيرات الدموية بالشبكية مما يؤدي إلى نقص التأكسج hypoxia, وحدوث احتشاء infarction بطبقة الألياف العصبية, مما يسبب ظهور بقع قطنية صوفية cotton-wool spots وما يصاحبها من ركود في تدفق هيولي المحور axoplasmic flow الذي يكون ضروري لتزويد محور الخلية بالمواد الحيوية اللازمة للمحافظة على نشاطها وتجددها.

نقص التأكسج المتزايد يسبب حدوث آليات تعويضية بالعين لتزويدها بالأكسجين الكافي, ويسبب ذلك شذوذات بالأوردة, مثل تخريز الأوردة venous beading, ووجود حلقات أو عرى loops, وتوسع dilation, كما أن الشذوذات بالأوعية الدموية الدقيقة بالشبكية قد تمثل نمو لأوعية دموية جديدة أو إعادة تشكيل للأوعية الدموية الموجودة من قبل من خلال تكاثر الخلايا البطانية داخل نسيج الشبكية لتعمل كتحويلة shunt في الأماكن التي لا يوجد بها إرواء شعيري nonperfusion areas.

مع التزايد أكثر لنقص التأكسج يتم إنتاج عوامل تزيد من تكاثر الأوعية الدموية vasoproliferative factors لتنبيه تكون أوعية دموية جديدة, وهذه الأوعية تكون هشة, وعالية النفاذية, وقد يسبب تكسرها نزف بالتجويف الزجاجي vitreous cavity أو الحيز أمام الشبكية preretinal space.

 

  • في المراحل المتقدمة من اعتلال الشبكية السكري يصاحب تكون أوعية دموية جديدة تكون تدريجي لنسيج ليفي بالشبكية, وقد يحدث تراجع بتكون الأوعية الدموية ليتبقى النسيج الليفي ملتصق بالشبكية والجسم الزجاجي, ومع انكماش الجسم الزجاجي يحدث شد على الشبكية ينتج عنه ودمة أو انفصال شبكي

 

2- اعتلال الشبكية السكري

الأعراض والعلامات

في المراحل الأولى يكون المريض بشكل عام بدون أعراض.

  • في المراحل المتقدمة من المرض يشكو المريض من أعراض مثل تغيم الرؤية أو تشوهها, أو فقدان حدة البصر.

عند فحص شبكية العين قد يلاحظ وجود الآتي:


 

  • تمددات وعائية دقيقة نتيجة الضغط للخارج على الجدران الضعيفة للشعيرات الدموية, وتظهر هذه التمددات كنقط حمراء صغيرة بالطبقات السطحية من الشبكية, كما يحدث تجمع للفبرين fibrin وكريات الدم الحمراء بتجويف التمدد الوعائي, وتمزق هذه التمددات يسبب بقع نزفية blot hemorrhages, وقد تبدو التمددات مائلة للصفرة yellowish في الوقت الذي يحدث فيه تكاثر الخلايا البطانية للشعيرات الدموية.
  • نزف بالطبقة السطحية من الألياف العصبية بالشبكية له شكل اللهب.
     
    ودمة بالشبكية ونضحات صلبة بالشبكية بسبب تسرب البروتينات والدهون من الأوعية الدموية.
  • بقع قطنية صوفية بسبب حدوث احتشاء بطبقة الألياف العصبية نتيجة انسداد الشرايين الصغيرة قبل الشعيرات precapillary arterioles.
  • تخريز وحلقات بأوردة الشبكية عند تزايد نقص تروية الشبكية.
  • شذوذات بالشعيرات الدموية للشبكية بسبب ظهور شعيرات جديدة وإعادة تشكيل الأوعية.
  • ودمة ببقعة الشبكية التي تؤدي لضعف الإبصار.

3- اعتلال الشبكية السكري 

الأسباب:-


توجد عوامل تزيد من خطر حدوث اعتلال الشبكية السكري وهي:

· في النوع الأول من مرض السكر يظل المريض نحو 5 سنوات بعد تشخيص المرض دون وجود اعتلال بالشبكية, ولكن بعد 10-15 سنة من بداية التشخيص فإن 25-50% من المرضى يظهر عليهم أعراض لاعتلال الشبكية, وبعد 15 سنة تزداد النسبة لتصبح 75-95% وتقترب من 100% بعد 30 سنة.

·  في النوع الثاني من مرض السكر يحدث اعتلال شبكي بعد 10-11 سنة من تشخيص المرض عند 23% من المرضى, وبعد 14-16 سنة عند 40% من المرضى, وبعد 16 سنة عند 60% من المرضى.

· عدم ضبط مستوى السكر في الدم يساعد في حدوث اعتلال الشبكية.

· وجود اعتلال الكلى بسبب مرض السكري

· ارتفاع ضغط الدم.

· زيادة الدهون الثلاثية والكولسترول بالدم.

· الحمل.

الفحوص

· فحص السكر على الريق .fasting glucose

قياس الهيموجلوبين السكري.


 

4- اعتلال الشبكية السكري 

الغذاء:-

  • الطعام الصحي الجيد والذي يحتوي على وجبات متوازنة يكون مهم لكل الأفراد وخاصة مرضى السكر.
  • الطعام المتوازن يساعد في الاحتفاظ بالوزن المناسب, وضبط مستوى السكر بالدم, كما يساعد في التقليل من مضاعفات مرض السكر.

النشاط:-

  • الاحتفاظ بنمط حياة صحي مع ممارسة الرياضة المناسبة بشكل منتظم يكون مهم لكل الأشخاص وخاصة مرضى السكر.
  • الرياضة تساعد في الاحتفاظ بالوزن المناسب, واستهلاك أنسجة الجسم للجلوكوز, مما يساعد في ضبط سكر الدم وتقليل مضاعفات السكر, ومن بينها اعتلال الشبكية السكري.

المتابعة:-

  • تعتمد المتابعة على مرحلة اعتلال الشبكية السكري ومعدل تزايدها واتجاهها نحو حدوث اعتلال شبكية تكاثري.
  • نحو 5% من المرضى باعتلال الشبكية السكري البسيط يحدث لهم اعتلال شبكية تكاثري خلال سنة, ويحتاجون للمتابعة كل 6-12 شهر.
  • نسبة تصل إلى 27% من مرضى اعتلال الشبكية السكري المعتدل يتقدمون نحو اعتلال شبكية تكاثري خلال سنة, ويحتاجون للمتابعة كل 4-8 شهور.
  • أكثر من 50% من المرضى باعتلال الشبكية السكري الشديد يحدث لهم اعتلال شبكية تكاثري خلال سنة, ويحتاجون للمتابعة كل 2-4 شهور لتأمين التشخيص المبكر والعلاج.
  • أي مرحلة تكون مصحوبة بودمة بقعة الشبكية يجب متابعتها كل 2–3 شهور لمتابعة حالة بقعة الشبكية.

الوقاية:-

  • ضبط مستوى السكر بالدم.
  • الاهتمام بنمط الحياة بتناول طعام صحي متوازن, وممارسة الرياضة المناسبة بشكل منتظم, والامتناع أو تجنب التدخين وشرب الكحوليات.

المضاعفات
مضاعفات العلاج بالليزر تشمل:

  • نقص بالرؤية المركزية.
  • وجود مناطق نقص إبصار شبه مركزية paracentral scotomas.
  • تكون أوعية مشيموية جديدة choroidal neovascularization.
  • تكون غشاء فوق الشبكية epiretinal membrane formation.
  • حدوث تزايد بودمة بقعة الشبكية.

مصير المرض:-

  • تشير دراسة للعلاج المبكر بالليزر لودمة بقعة الشبكية, أنه سبب انخفاض بفقدان البصر من 30% إلى 15% خلال فترة 3 سنوات.
  • وجود نضح حديث recent exudates وتسرب محدد, ووجود إرواء جيد حول النقرة good perifoveal Perfusion هي مؤشرات جيدة للتحسن مع العلاج.
  • الودمة المنتشرة diffuse edema, والتسريب المتعدد, وترسيب دهون بالنقرة, ونقص تروية بقعة الشبكية, ووجود ودمة ببقعة الشبكية كيسية الشكل, وارتفاع ضغط الدم هي مؤشرات سيئة للتحسن.

تعليم المرضى:-

  • المريض يكون له دور هام في إبطاء حدوث اعتلال الشبكية السكري وتأخير حدوث المضاعفات بشبكية العين من خلال ضبط السكر بالدم.
  • وجود مشاكل صحية أخرى مثل ارتفاع ضغط الدم, ومرض بالكلى قد يشارك قي تزايد اعتلال الشبكية السكري.
  • قد يساهم التدخين في نقص تأكسج الشبكية ولذلك يجب التقليل أو الامتناع عنه.
  • الأعراض مثل وجود تغير بالإبصار, أو احمرار بالعين, أو ألم بالعين من الممكن أن تكون مؤشرات لتزايد مرض بالعين وسبب لعمل متابعة لتحديد المرض عند وجوده والاستفادة من العلاج.
  • مرض السكر واعتلال الشبكية السكري هي أمراض متزايدة, وتحتاج للمتابعة للاستفادة من العلاج المبكر.

درهم وقاية خير من قنطار علاج

 

الدكتور فاروق عيسى عاشور

دكتوراه في طب وعلاج وجراحة العيون

جمعية بيت النور للعناية بالعين والنظر

بيت لحم - بيت جالا

فلسطين

هاتف: 2743564---فاكس: 2756650

www.betelnoor.org

info@betelnoor.org